銅陵市人民政府辦公室關于印發銅陵市

推進醫療保障基金監管制度體系

改革的實施方案的通知

辦〔2022〕3號

縣、區人民政府，市政府各部門，各有關單位：

經市政府同意，現將《銅陵市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》印發給你們，請認真貫徹落實。

銅陵市人民政府辦公室??

2022年1月21日???    

銅陵市推進醫療保障基金監管制度

體系改革的實施方案

為進一步提升醫保基金監管能力，堅決維護醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）等文件精神，結合實際，現就推進醫保基金監管制度體系改革，制定如下實施方案。

一、總體要求

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹習近平總書記關于醫保工作的重要指示批示精神，嚴格落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫保基金監管的決策部署，按照完善法治、依法監管，政府主導、社會共治，改革創新、協同高效，懲戒失信、激勵誠信的原則，深入推進醫保基金監管制度體系改革，著力構建全領域、全流程基金安全防控機制，管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，促進我市醫療保障事業健康持續發展。

到2025年，基本實現以下目標：

——制度體系健全完善。突出務實管用，聚焦關鍵環節，建立健全基金監管責任體系、運行體系、保障體系，實現對醫保基金使用嚴密有力監管。

——監管格局高效協同。黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信“五位一體”監管格局基本形成。部門協同執法高效運行，行紀結合、行刑銜接的懲戒機制不斷健全。

——治理能力有效提升。行政執法專責機構、骨干隊伍、業務能力、配套措施等建設取得明顯進展，形成以行政執法管重點、以協議管理抓日常、以智能監控為支撐的監管模式，實現我市醫療保障基金監管法治化、規范化、常態化。

——行業生態全面優化。依法治保、合規用保成為社會共識，欺詐騙保行為得到根本遏制。醫保基金管理精準性、效益性明顯提升，“戰略性”購買作用充分發揮，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷提高。

二、主要任務

（一）建立健全權責明晰的基金監管責任體系。

1．健全黨建引領工作機制。完善醫保部門黨組議事規則，涉及基金監管重大事項必須由集體討論決定，落實醫療保障基金監管、經辦重點崗位人員定期輪崗制度。強化衛生健康行業黨建工作指導委員會職能，統籌抓好定點醫藥機構基層黨組織建設，把維護醫保基金安全情況，納入述職評議和績效考核重要內容。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責。加大社會辦醫院黨組織組建力度，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制，督促其按照黨的要求辦醫立院。

2．強化政府監管主導作用。充分發揮政府在醫療保障基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。成立市、縣（區）兩級維護醫保基金安全工作領導小組，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。制定市、縣（區）醫療保障部門基金監管職責清單，落實屬地監管責任。

3．壓實定點機構主體責任。健全定點醫藥機構主要負責人抓醫保的領導機制，規范設置內部醫保管理部門，保障醫保工作所必須的人員和設備設施，健全崗位職責、風險防控、責任追究及財務、價格等內控制度。鼓勵醫藥機構在臨床、檢驗、影像等科室及連鎖藥店分店（加盟店）設置醫保聯絡員。全面建立定點醫藥機構醫療保障違規行為自查自糾制度和院內醫保工作考核評價體系。

4．推進醫藥行業自律管理。積極推動醫藥機構、醫師等行業組織發展。引導和支持行業組織在制定行業標準、規范執業行為和促進行業自律等方面發揮專業優勢。醫保部門要注重加強對“兩定”機構、醫保醫師履行行業自律公約情況監督，將其作為協議管理重要內容，不斷提高行業自律水平。

（二）建立健全嚴密高效的基金監管制度體系。

1．完善監督檢查制度。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的常態化檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管。對違法違規現象頻發、自我管理和整改不到位、醫保基金管理和支出存在較大風險的定點醫藥機構、醫共體牽頭單位和醫保經辦機構，加大檢查頻次和處理力度。每年至少開展1次專項治理，統籌組織交叉互查，重點打擊“假病人、假病情、假票據”等惡劣騙保行為。實行派駐監督員制度，推動基金監管關口前移。探索建立異地就醫協同監管制度。

2．完善協議管理制度。制定“兩定”機構履行協議質效考核評價辦法，評價結果作為資金清算、協議續簽等重要依據。嚴格落實定點醫藥機構動態管理和退出機制，凡是被查實欺詐騙保的定點醫藥機構，符合暫停或者解除醫保服務協議資格情形的，一律暫停或者解除；對財務制度、進銷存記錄等不健全，造成無賬可查、無源可溯的，不予納入定點。

3．完善綜合監管制度。醫保部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門要加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫護人員醫療服務行為。市場監管部門要加強醫療機構價格監督檢查，規范醫療機構價格收費行為。審計機關要加強醫保基金監管相關政策措施落實情況的審計，督促相關部門履行監管職責。財政部門要加強醫療機構會計信息質量監管，規范醫療機構財務管理。公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度。其他相關部門要堅決扛起行業監管職責，各負其責，協同配合，形成合力。

4．建立信用管理制度。建立健全定點醫藥機構和參保人員醫療保障信用記錄、信用評價等制度，完善涵蓋醫療機構、零售藥店、醫保醫師、參保人員等的基金監管信用評價指標體系。將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等相關聯。依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

5．建立社會監督制度。建立信息披露制度，醫療保障部門定期公布基金監管工作成果、典型案例以及醫保領域違法違規機構等信息；醫保經辦機構每季度向社會公告1次基金收支、結余和收益情況；定點醫藥機構每季度公開1次醫藥費用等信息。建立醫療保障基金社會監督員制度，發揮輿論監督作用，主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，完善舉報獎勵辦法，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的良好氛圍。

（三）建立健全支撐有力的基金監管保障體系。

1．強化法治保障。建立健全醫療保障領域行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，規范監管權限、程序和處罰標準。常態化開展普法教育，建立定點醫藥機構及其從業人員依法執業教育制度。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫療衛生行業診療標準，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。

2．強化能力建設。組建市、縣（區）兩級醫保基金監管專職機構，配齊配強行政執法人員。建立醫保基金監管網格化管理制度。理順醫療保障行政監管與經辦協議管理關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。健全經辦機構內控制度，加強考核問責，筑牢基金監管內控防線。以政府購買服務形式常態化引入第三方力量參與監管，組建醫保專家庫。

3．強化智慧賦能。加快建立醫保智能監控系統，力爭年內上線運行。打通醫保智能監控系統和醫療機構信息系統，實現互聯互通和實時數據傳輸，開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理，對定點醫療機構醫療服務行為進行實時監控和預警提醒，實現醫保基金使用事前、事中和事后全流程監管。不斷完善智能監控規則，提升智能監控功能。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。建立部門間信息共享機制，堵塞因信息不對稱導致的監管漏洞。

4．強化聯合懲治。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立欺詐騙保案件移送行政執法和刑事司法相銜接機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。對經醫保部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。

三、總體安排

（一）謀劃起步階段（2022年6月份前）。完成改革框架設計，形成任務書、路線圖、時間表。以“太和騙保”事件為鏡鑒，在全市開展專項治理，堅決遏制違法違規行為普發態勢。抓住“一條例兩辦法”實施契機，開展集中宣傳月活動。從當前急需的事做起，研究制定一批管用制度，為全面深化制度改革打下堅實基礎。

（二）全面實施階段（2022年7月—2024年6月）。圍繞建立健全基金監管三大制度體系，每年確定一批改革任務清單集中攻堅。每年組織開展1次對“兩定”機構全覆蓋檢查。注重與待遇保障、籌資運行、醫保支付、醫藥服務供給等其他領域改革協同，形成互促態勢。

（三）深化拓展階段（2024年7月—2025年12月）。對改革實施情況進行系統評估，確保改革任務落地、所建制度管用。密切跟蹤DRG支付方式改革、門診共濟等實施，拓展監管領域、豐富監管手段，不斷提升監管工作的精準性、實效性。

四、組織領導

（一）加強組織領導。市維護醫保基金安全工作領導小組要抓好統籌協調，強化工作調度，每年至少研究1次改革進展情況。醫保部門要切實履行醫保基金監管主體責任。相關部門依法履行相應職責，實現聯動響應，形成改革合力。

（二）建立工作機制。市維護醫保基金安全工作領導小組成員單位要建立聯系督查機制，深入了解縣區基金監管工作中的職責履行、政策落實、宣傳培訓情況以及存在困難和建議。要建立激勵問責機制，確保人員到位、責任到位、措施到位，對監管不到位的，嚴肅追究責任。

（三）做好宣傳引導。注重激發基層首創精神，對有效的監管方法和模式，及時總結推廣。要加強輿論引導，運用群眾語言宣傳解讀醫保政策，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。